Роаккутан (Акнекутан)

1

Когда крайне высока вероятность появления пороков развития плода от препарата Роаккутан или Акнекутан?

  • Если женщина уже беременна, когда начала приём капсул.
  • Если беременность наступила во время курса лечения капсулами.
  • Беременность возникла в течении месяца после приёма последней капсулы.

2

Какова минимальная продолжительность курса лечения капсулами Роаккутан (Акнекутан)?

6 месяцев. Менее продолжительный курс лечения повышает вероятность рецидива акне.


3

Когда можно беременеть после окончания лечения капсулами Роаккутан (Акнекутан)?

Беременеть безопасно спустя месяц после приёма последней капсулы Изотретиноин.


4

Когда нельзя быть донором крови?

Во время курса лечения капсулами Роаккутан (Акнекутан), а также спустя 5 недель после его окончания.


5

Какой побочный эффект чаще всего возникает от приёма капсул Роакутан (Акнекутан)?

Сухость губ.


6

Какой препарат лучше: Роаккутан или Акнекутан?

Оригинальный Роаккутан, активное/действующее вещество которого (Изотретиноин) произведено в Швейцарии (Helsinn Advanced Synthesis SA или F. Hoffmann-La Roche Ltd). Акнекутан содержит в составе Изотретиноин итальянского происхождения (OLON S.p.A.) Поэтому, если есть финансовая возможность, следует покупать Роаккутан.

 

Посмотреть эту публикацию в Instagram

 

Публикация от Доктор ПАНАРИН (@doctor_panarin)

7

Акнекутан можно заменить на Роаккутан или наоборот?

Да, препараты взаимозаменяемы, так как содержат одно и то же действующее вещество.
Капсула 20 мг Роаккутана = Капсула 16 мг Акнекутана.


8

Как правильно принимать Роаккутан (Акнекутан): До, во время или после еды?

Капсулы Роаккутан (Акнекутан) следует принимать во время или сразу после еды, содержащей жиры.


9

Роаккутан (Акнекутан) и Алкоголь: Можно ли выпивать во время лечения?

Алкоголь употреблять нежелательно (в любом количестве вреден), но, если нет хронических заболеваний (например, патологии печени), допустимо выпивать не более 30 мл чистого спирта в сутки для мужчин и 20 мл – для женщин, и не чаще, чем 5 раз в неделю.


10

Можно ли принимать Роаккутан (Акнекутан) совместно с витамином А или препаратами, в составе которых он есть?

Да, можно, но в небольшой дозе (например, ретинола пальмитата/ацетата 5000 МЕ в сутки) или в форме β-каротена. Роаккутан (Акнекутан) нельзя принимать с препаратами, имеющими в составе витамин А в большой дозе (например, с капсулами Аевит).


11

Через какое время после окончания приёма капсул Роаккутан (Акнекутан) можно загорать?

Никогда, так как ультрафиолетовое излучение (солнце, солярии) способствует развитию рака и ускоренному старению кожи. Следует использовать солнцезащитное средство, постоянно принимать внутрь витамин D3.


12

Акнекутан вызывает меньше побочных эффектов, чем Роаккутан?

При приёме 16 мг Акнекутана в крови оказывается примерно столько же действующего вещества (Изотретиноин), как и при приёме 20 мг Роаккутана, поэтому профиль безопасности (частота и выраженность побочных эффектов) Акнекутана не выше.


13

Акнекутан чем лучше Роаккутана?

Тем, что цена Акнекутана меньше, чем Роаккутана.
Биодоступность Акнекутана меньше зависит от приёма пищи, но не настолько, чтобы его можно было принимать натощак, поэтому это сомнительное преимущество.


14

Вы получали денежные средства от производителей капсул Роаккутан или Акнекутан?

Нет. Я работаю в интересах пациентов.


15

Как получить социальный вычет по НДФЛ (минус 13%) на препараты Роаккутан, Аккнекутан (или любые другие)?

Попросите дерматолога выписать два (2) рецепта: один для аптеки, а другой должен быть со штампом (или напечатанной надписью) «Для налоговых органов Российской Федерации, ИНН налогоплательщика». Последний вместе с чеками на покупку и декларацией 3-НДФЛ предоставьте в Федеральную налоговую службу (можно сделать в течение трех лет со дня покупки лекарства). Подробности на Госуслугах


16

Роаккутан (Акнекутан) можно купить в аптеке без рецепта врача-дерматолога?

Нет, эти препараты должны отпускаться и аптек исключительно по рецепту врача.


17

Если я занимаюсь на интенсивными физическими упражнениями, то при каком симптоме нужно прекратить принимать Роаккутан (Акнекутан) и обратиться к лечащему врачу-дерматологу?

При появлении необычных болей в мышцах. Описаны единичные случаи рабдомиолиза – разрушения мышц, что может вызвать почечную недостаточность (с возможным летальным исходом). До приёма врача нужно пить много воды, желательно провести исследование сыворотки крови для определения уровня креатинфосфокиназы.


18

Как Роаккутан (Акнекутан) влияют на содержание фолиевой кислоты и витамина B12 и чем это может грозить?

Капсулы Изотретиноин снижают уровни фолиевой кислоты и витамина B12, что способствует гипергомоцистеинемии, нередко ассоциированной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также депрессией.


19

До начала приёма и во время курса лечения капсулами Изотретиноин (Роакутан, Акнекутан) нужно проводить тест на депрессию и тревогу?

Желательно. До начала лечения и каждые 4 недели рекомендую проходить тест «Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS)». При выявлении клинически выраженной тревоги и/или депрессии следует сообщить это врачу.


20

Что делать, если от капсул Роаккутан (Акнекутан) повысился уровень триглицеридов в крови?

Исключить алкоголь, уменьшить употребление продуктов, содержащих углеводы (особенно сахар), увеличить уровень регулярной физической активности, принимать капсулы с Омега-3. При высоком уровне триглицеридов нужно снижать ежедневную дозу капсул Роаккутан (Акнекутан).


21

Для лечения акне тяжёлой степени тяжести какую дозу Изотретиноина (Роаккутан) лучше предпочесть: 0,5 мг/кг или 1 мг/кг в день?

При удовлетворительной переносимости (и финансовой возможности) лучше принимать 1 мг/кг. Ежедневная доза 0,5 мг/кг не менее эффективна, но, по сравнению с 1 мг/кг, после неё чаще возникают рецидивы акне.


22

Для лечения акне среднетяжёлой степени тяжести какую дозу Изотретиноина (Роаккутан) лучше принимать: 0,5 мг/кг или 1 мг/кг в день?

Достаточно принимать 0,5 мг/кг. Пациенты с акне средней тяжести, принимавших капсулы Изотретиноин в небольшой ежедневной дозе, имели примерно такую же частоту рецидивов, как и пациенты, лечившиеся обычной дозой.


23

Роаккутан лучше принимать 1 или 2 раза в день?

Желательно разделить на два (2) приёма дозу препарата Роаккутан 0,5–1 мг/кг/день.


24

Какой анализ крови, отражающий работу печени, должен быть обязательно включен в список анализов, необходимых пациентам, которые принимают капсулы Роаккутан (Акнекутан)?

Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ).


26

Какова должна быть минимальная длительность лечения капсулами Роаккутан (Акнекутан)?

Шесть (6) месяцев.


27

Можно ли принимать капсулы в разное время суток, например, сегодня вечером, а завтра утром?

Да, можно, так как период полувыведения активного вещества (и его метаболитов) препаратов Роаккутан и Акнекутан длительное, и это не отразится на эффективности лечения акне.


28

Как часто женщинам нужно проводить тест на беременность во время курса лечения капсулами Роаккутан (Акнекутан)?

Ежемесячно.


29

С какого возраста можно принимать Роаккутан (Акнекутан)?

С 12 лет. Безопасность и эффективность у пациентов младше 12 лет не установлена.


30

Какие недорогие капсулы с Изотретиноином выбрать: Акнекутан, Сотрет или Верокутан?

Акнекутан европейского производства (Сотрет из Индии, активное вещество препарата Верокутан из Китая).


31

Где посмотреть самую последнюю версию инструкции к капсулам Роаккутан?

Инструкция по медицинскому применению препарата Роаккутан от 2019 г. (PDF-файл)


32

Цена капсул Роаккутан (и аналогов)?

В России Роаккутан продаётся в форме капсул, содержащих 20 мг или 10 мг активного вещества (Изотретиноин).

Цена 30 капсул по 10 мг препарата Роаккутан составляет примерно 1500 руб., 20 мг – 2800 руб.

Другие (вероятно, менее качественные) препараты стоят дешевле:

  • 30 капсул по 10 мг препарата Сотрет стоят около 1200 руб., а 20 мг – 2000 руб.
  • Минимальная цена 30 капсул по 8 мг препарата Акнекутан составляет 1200 руб., а 16 мг – 2200 руб.
  • Верокутан – самый дешёвый аналог (синоним) препарата Роаккутан.

33

Требуется ли к окончанию курса постепенное снижение ежедневной дозы капсул Изотретиноин?

Нет, хотя бы потому, что чем больше ежедневная доза препарата, тем менее вероятен рецидив акне после окончания лечения.


34

С какими лекарственными препаратами точно нельзя принимать капсулы Изотретиноин?

Капсулы Роаккутан и Акнекутан противопоказано одновременно принимать с антибиотиками группы тетрациклина, например, с такими представителями, как Доксициклин («Юнидокс Солютаб») или Миноциклин («Минолексин»). Это может привести к повышению внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии).


35

Когда ожидать возвращения акне (рецидива) после окончания курса лечения капсулами Роаккутан или Акнекутан?

См. на YouTube Плейлист «Роаккутан (Акнекутан, Сотрет, Верокутан)»


36

Я принимаю капсулы Изотретиноин уже несколько месяцев, но воспаления продолжают появляться. Что делать?

Вследствие индивидуальных особенностей организма у некоторых пациентов существенного клинического ответа не наблюдается даже спустя несколько месяцев после начала лечения капсулами Изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан, Сотрет, Верокутан). Нужно набраться терпения и (под наблюдением врача-дерматолога) дальше принимать этот препарат до тех пор, пока не перестанут появляться воспалительные элементы акне + ещё один месяц (даже если будет набрана кумулятивная доза соглано инструкции). Для достижения более быстрого очищения кожи от акне следует обсудить с лечащим врачом целесообразность изменения (увеличения или уменьшения) ежедневной дозы Изотретиноина, добавления в комплекс терапевтических мероприятий препарата с антибактериальным действием (например, крема Скинорен или антибиотика для приёма внутрь или наружного применения); женщинам может быть назначен антиандрогенный препарат (КОК с антиандрогенным действием, спиронолактон).

37

Как часто возникают нарушения работы печени?

У принимающих капсулы Роаккутан и Акнекутан достаточно редко (менее чем у 10% пациентов) нарушается работа печени, при этом преимущественно отмечается лёгкое нарушение (1 степень тяжести) работы этого органа. Тем не менее, для своевременного выявления бессимптомного нарушения работы печени необходимо во время курса лечения периодически (частота устанавливается индивидуально) проводить исследования сыворотки крови, отражающих её функциональное состояние (УЗИ печени необязательно).

38

Нужно ли поддерживать печень при приёме капсул Изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан, Сотрет)?

Если до или во время курса лечения капсулами Изотретиноин результаты анализов, отражающих функциональное состояние печени, не показывают каких-либо отклонений, то я не назначаю никаких препаратов для её „поддержки“.



Для подписчиков канала «Доктор ПАНАРИН»:
Задать Вопрос в Комментариях к этому видео на YouTube
(в комментариях более 100 ответов)

Ответы на присланные Вопросы

03.12.2020 г.

Возможно ли сочетание Роаккутана с контрацептивным пластырем ЕВРА (норэлгестромина (НГ) — 6 мг и этинилэстрадиола (ЭЭ) — 600 мкг)? Сочетаются ли действующие вещества? Не снизится ли контрацептивный эффект?

Согласно инструкции, капсулы РОАККУТАН за счёт уменьшения концентрации контрацептива в организме могут несколько ослабить контрацептивный эффект средств, содержащих малые дозы прогестерона. ЕВРА относится к низкодозированным КОК. Поэтому сочетание возможно, но необходим ещё один метод контрацепции (например, презерватив).


18.11.2020 г.

Подскажите, пожалуйста, дневная дозировка 32 мг Акнекутана эквивалентна 40 мг Роаккутана (Сотрета)?

Да, верно.


02.11.2020 г.

Можно ли лечиться Акнекутаном в микродозах при средней степени поражения акне? Вес 50 кг, 16 лет. С анализами всё в порядке. Говорят, что в таких случаях необязательно набирать кумулятивную дозу, это правда?

Да, допускается лечить акне средней степени тяжести небольшими ежедневными дозами (минимум 0,3 мг/кг в день), при этом длительность курса должна быть хотя бы 6 месяцев. Однако для того, чтобы вероятность рецидива была минимальной, даже при лёгкой степени тяжести желательно набрать кумулятивную дозу.


29.10.2020 г.

Можно ли во время лечения Акнекутаном заменить его на Сотрет? Акунекутан в нужной дозировке не всегда есть в аптеках, да и цена в последнее время на него повысилась…

Да, можно. Акнекутан и Сотрет являются взаимозаменяемыми препаратами, так как содержат одно и то же действующее вещество (изотретиноин). Капсулы Акнекутан 16 мг можно заменить на Капсулы Сотрет 20 мг.


22.10.2020 г.

Принимаю капсулы Сотрет в дозировке 30 мг в сутки, воспаления начинают исчезать, кожа стала выглядеть лучше. Врач сказал, что в следующем месяце повысит дозировку до 40 мг, и в связи с этим у меня такой вопрос, будет ли очередное обострение угревой сыпи в связи с увеличением дозировки?

У моих пациентов увеличение ежедневной дозы капсул Сотрет не приводило к обострению акне.


02.08.2020 г.

Принимала Роаккутан 11 месяцев по низкодозированной схеме: 10 мг/день, с постепенным снижением вплоть до 1 раза в неделю. Степень легкая, больше закрытых камедонов и фолликулит. Во время приема кожа была идеальная, просто светилась вся. Спустя два месяца после отмены состояние так себе и ухудшается, поры быстро забиваются, бугристость, иногда воспаления. Доктор предлагает принимать 1 капсулу в неделю для контроля работы сальных желез. Что скажете?

Даже для лечения акне лёгкой степени тяжести (конечно, при неэффективности других методов лечения) принимать Роаккутан в микро-дозах нежелательно (высока вероятность рецидива, что и произошло в описанном случае). Приём препарата 1 раз в неделю будет угнетать работу сальных желез, но для поддержания достигнутого эффекта гораздо безопасней применять наружные средства (например, крем Дифферин, гель Скинорен 15%, ретиноевый „жёлтый“ пилинг, крем-пилинг «Glyco-A»).


28.07.2020 г.

Может ли приём акнекутана ухудшить картину с псориазом кожи?

Навряд ли. Более того, есть клинические исследования, показавшие, что капсулы Изотретиноин усиливали эффект ПУВА-терапии (и уменьшали её вред).


11.07.2020 г.

Принимаю Роаккутан уже месяц по 20 мг в сутки. Вес 56 кг. Этого достаточно для моего веса? Результата, к сожалению, я не вижу. Спустя какое время Роаккутан даёт эффект?

У большинства пациентов лечебный эффект от капсул Роакккутан проявляется уже спустя месяц лечения, однако есть пациенты, у которых даже через несколько месяцев терапии нет существенного улучшения течения акне (некоторым из них повышение ежедневной дозы позволило очистить кожу от видимых воспалительных элементов акне).
Если акне средней степени тяжести, то доза препарата Роаккутан в Вашем случае адекватная, но лучше увеличить её до 30 мг в день (обсудите эту возможность с лечащим врачом-дерматологом).


10.07.2020 г.

Можно ли через месяц приёма препарата Верокутан начать пить Сотрет (так как в аптеках закончились капсулы Верокутан)?

Да, конечно, можно, так как Верокутан и Акнекутан (а также Роаккутан и Сотрет) содержат одно и то же действующее вещество – Изотретиноин.


03.07.2020 г.

Пью Роаккутан 2 месяца, воспаления полностью пропали (остались только пятна), а «поляна» комедонов на лбу никуда не делась, можно ли мазать лоб Дифферином и принимать Роаккутан одновременно? Да и вообще Изотретиноин помогает избавиться от закрытых комедонов или он только против воспалений хорош?

Капсулы Изотретиноин у многих пациентов малоэффективны против закрытых комедонов.
Для устранения комедонов во время лечения капсулами Роаккутан можно применять крем Скинорен 20% (если появится сильная сухость и/или дерматит, нужно прекратить использовать или уменьшить частоту нанесения).


29.06.2020 г.

Из-за продолжительности неприятного побочного эффекта была принята отмена препарата Сотрет, пропив 4500 мг на 55 кг. Высокий ли риск возникновения рецидива теперь? И можно ли продолжить набирать кумулятивную дозу, если прошло 1,5 месяца после отмены? Последние два месяца до отмены принимала по 10 мг.

Вероятность рецидива акне у конкретного пациента зависит от многих факторов (например, локализации и формы акне, показателя экскреции кожного сала, наличия заболеваний эндокринной системы), её точно рассчитать не представляется возможным. Для минимизации вероятности возвращения акне желательно набрать кумулятивную дозу. Если нет противопоказаний, можно под периодическим контролем врача-дерматолога продолжить принимать препарат Сотрет, донабирать кумулятивную дозу (лечебный эффект капсул Сотрет может продолжаться до 2-х месяцев после окончания приёма).


22.06.2020 г.

Пью Сотрет уже 3 месяца. Через месяц назначается операция на груди. Можно ли ее делать во время приема Сотрета?

Проводить операции во время курса лечения капсулами Сотрет не противопоказано, но нежелательно, так как немного увеличена вероятность того, что на месте разреза кожи может появиться более выраженный рубец (патологическое рубцевание).


22.06.2020 г.

Уже месяц пью Акнекутан. В рекомендациях к таблеткам написано «нужно отказаться от эпиляции воском». То есть шугаринг тела делать нельзя и почему?

Нежелательно проводить эпиляцию воском и шугаринг из-за того, что во время курса лечения капсулами Изотретиноин, а также в течение 5 месяцев после его окончания несколько повышена вероятность появления рубцов (патологического рубцевания).


18.06.2020 г.

Принимаю Изотретиноин 40 мг уже 5 месяцев, высыпаний нет уже давно… Могу ли я прекратить пить лекарство, хотя мне прописано на 6 месяцев… С губами беда, сил уже нет… 😔

Капсулы Изотретиноин (Роаккутан, Акнекутан, Сотрет, Верокутан) для минимизации рецидива акне нужно принимать минимум полгода. Обсудите с лечащим врачом-дерматологом возможность снижения ежедневной дозы для уменьшения сухости губ (для этого препарата побочные эффекты носят дозо-зависимый характер).


15.06.2020 г.

Скажите, пожалуйста, Роаккутан может влиять на гормональный фон или на менструальный цикл во время лечения и после лечения будет гормональный сбой?

Да, Роаккутан (изотретиноин) может вызвать нарушения менструального цикла, но встречается это достаточно редко. В клинических исследованиях установлено, что капсулы Изотретиноин снижали уровень гормонов щитовидной железы и гипофиза.


07.06.2020 г.

Скажите, можно ли принимать Роаккутан при повышенном билирубине? Он у меня 25–28, гастроэнтеролог не может его привести в норму, говорит, что у меня «Синдром Жильбера».

Да, при повышеном уровне билирубина (синдроме Жильбера) лечение капсулами Роаккутан возможно, при этом, исходя из моего опыта, лучше начать лечение с дозы 10 мг в день, затем через месяц вновь определить уровень билирубина, после чего, учитывая в том числе результат этого анализа, принимается решение о повышении ежедневной дозы Изотретиноина; для контроля безопасности в первые месяцы лечения анализы крови обычно проводятся каждый месяц.


07.06.2020 г.

Что лучше принимать: Сотрет или Верокутан? Врач назначила сначала Верокутан, но после сказала, что его в наше время тяжелее найти, и назначила Сотрет (тот, что дороже по сути), но я нашла место, где можно купить и Верокутан, теперь вот не знаю, что лучше 🤦🏼‍♀️

Лучше проводить лечение акне препаратом Сотрет, который дольше находится в применении (эффективность установлена у большого числа пациентов), его активное вещество изготовлено в Индии (а не в Китае). Относительно недавно появившиеся капсулы Верокутан допустимо принимать лишь по одной причине: если нет финансовой возможности купить более дорогие препараты (Роаккутан, Сотрет, Акнекутан).


07.06.2020 г.

Я пью Роаккутан с ноября по 20 и 30 мг, март-апрель пила 32 мг Акнекутана. Сегодня мне удалили яичник, хочу сама прекратить пить препарат, нет возможности связаться с моим дерматологом. Рост 159, вес 52 кг. Пила 5 месяцев. Возможен ли рецидив? Ситуация была не такая уж и страшная, локальный подбородок.

Для того, чтобы вероятность возвращения акне была низкая, Роаккутан следует принимать хотя бы полгода, желательно набрать кумулятивную дозу (минимум 120 мг/кг), и за последний месяц курса лечения не должно быть видимых воспалительных элементов акне.


30.05.2020 г.

Пил Роаккутан 4 месяца, два из которых по 20 мг, а остальные по 30 мг. Но в связи с финансовыми трудностями месяц пропускаю. Как это может повлиять, и можно ли потом пить дозу больше, чтобы набрать то, что пропустил?

Месячный перерыв в приёме капсул Роаккутан не приведёт к значимой потере эффективности лечения акне. После перерыва это не может быть причиной увеличения ежедневной дозы препарата, просто курс лечения продлевается на месяц.


30.05.2020 г.

Я принимаю Роаккутан уже больше 7-ми месяцев, через 2 месяца у меня заканчивается курс. Мой вопрос звучит так: Могу ли я сделать татуировку в ближайшее время, если у меня не было рецидивов и все побочные действия давно ушли?

Во время или в течение 5 месяцев после окончания лечения капсулами Роаккутан нежелательно повреждать кожу (в том числе наносить татуировку), так как повышена вероятность возникновения рубцов.


28.05.2020 г.

Пью Акнекутан 3 месяца. Начали очень сильно выпадать волосы. Может начать пить какие-нибудь таблетки или использовать шампуни? Посоветуйте, пожалуйста.

При усиленном выпадении волос, вызванном капсулами Акнекутан, имеет смысл обудить с лечащим врачом-дерматологом возможность снижения ежедневной дозы препарата (выраженность побочных действий носит дозозависимый характер), разделить дневную дозу на 2 приёма. Навряд ли шампуни остановят выпадение волос. Можно принимать препараты, содержащие витамины группы B (Акнекутан уменьшает их содержание в организме, что может отразиться на волосах), например, капсулы Перфектил.


26.05.2020 г.

Первый месяц я пила Сотрет, сейчас идёт второй, пью Верокутан. После Ваших рекомендаций решила перейти на Акнекутан. Можно ли так часто менять препараты?

Да, препараты взаимозаменяемы: в процессе курса лечения акне можно менять один препарат на другой, например, капсулы Верокутан 10 мг заменить на Акнекутан 8 мг (или Роаккутан 10 мг или Сотрет 10 мг). Допустимо даже проводить лечение акне одновременно разными лекарствами, содержащими Изотретиноин, например, если назначен Роаккутан в ежедневной дозе 30 мг в день, можно принимать 1 капсулу Роаккутан 20 мг + 1 капсулу Сотрет 10 мг.


22.05.2020 г.

Мой врач назначил мне препарат Сотрет по 30 мг в день (20 утром и 10 вечером), но мы нашли аналог – Верокутан, который дешевле, но по составу такой же… Хотелось бы узнать, есть ли в них разница, потому что врач сказал, что Верокутан хуже по эффективности?

Однозначно утверждать, что Верокутан менее эффективен в лечении акне, чем Сотрет, нельзя, так как это не доказано в клинических исследованиях с большим количеством пациентов. Активное вещество (субстанция) препарата Верокутан изготовлено в Китае; я не уверен в высоком качестве всех китайских и индийских субстанций (в последнее время в них неоднократно находили канцерогены), поэтому, если есть финансовая возможность, лучше купить Роаккутан или Акнекутан.


17.05.2020 г.

Пью дозу препарата Акнекутан 8 мг в сутки. Можно ли заниматься спортом? Бег и турники? Или лучше не стоит?

Да, при таких физических нагрузках принимать капсулы Акнекутан можно. При этом в план периодического обследования желательно включить определение в сыворотке крови уровня КФК.

Обновлено: 3 декабря 2020 г.

Пролистать наверх